血液透析患者健康宣教

一、血液透析室的環境及設備的介紹

    圣心積善醫院透析中心為醫院重點科室，引進60臺世界上最先進并適合于中國人體質的血液透析機、血濾機和水處理設備，水質達到超純水標準，應用進口透析耗材，進行血液凈化治療。提供儲藏藥物的冰箱、空調以及供患者觀看的電視機，還備有純凈熱水器供患者家屬飲水。為了保持透析室的環境衛生，預防感染，患者進入透析室必須更換透析室專用拖鞋，透析陪護人員禁止進入透析室。

二、血液透析室醫務人員的介紹

血液透析中心與吉大二院腎內科科建立技術聯盟，吉大二院腎內科主治醫師以上醫生全部來院多點執業，羅萍教授定期來院查房。透析中心現擁有全職主治醫師2人，醫師1人，護士14人，技師1人，吉大二院腎內科多點執業醫師13人?？砷_展血液透析、高通量血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流。

三、病人須知小細節：

1、透析前門診病人根據需求須自帶的物品有止血帶，降壓藥物，容易低血糖病人應帶糖果，餅干等食物，插管病人自帶換藥時用的消毒軟膏。每次透析前一天應洗澡，更換舒適、干凈、寬松的衣褲，如有增減衣物，須精確稱量所增減衣物的重量，以便醫生精準的為您設置脫水量。

2、透析中：病人在透析過程中盡量不飲水進食，因為（1）在進食時或飲水時，容易使食物或水嗆人氣管而發生嗆咳、窒息。（2）食物中可能含有的果核，骨頭等會損傷病人。（3）進食時體位轉動，身體活動度大，可能會牽拉透析管路，造成針頭滑脫，或管路脫落，引起血腫和大量血液丟失。（4）最重要的是進食時循環系統中的血液會集中到消化系統，導致大腦等重要器官血液灌注不足，就會產生頭昏、心慌，極易出現低血壓癥狀。因此進食水最好在透前或透后。如有飲水，最好使用有量度的水杯，以便知道自己在透析中喝了多少毫升水。在透析后更好的去計算實際脫水量。

3、透析結束：測量血壓，稱體重（所穿衣物與透析前一致）。勤觀察穿刺點滲血情況，直刺和動靜脈內瘺者記住松繃帶時間。在家中應自備體重秤一臺，隨時掌握自己體重變化。

四、新病人透析前后注意事項

（一） 透析前：放松心情，消除恐懼，積極面對疾病，進入透析室必須更換透析室專用拖鞋，進入室內須先稱體重，測血壓，呼吸、脈搏，以便醫生根據生命體征情況實施治療方案。透析室不允許家屬或陪人進入，除危重病人及不能自理的患者酌情可留一個家屬，且同樣更換拖鞋或套鞋套。

（二） 透析中：剛開始透析時采用多次短時透析，逐漸過渡，第一次不超過2小時，第二次3小時，以后逐漸增加到4小時，經1～2周誘導，可進入規律透析（每周3次為宜）。對初次透析的病人應緩慢加大血流量，影響血流量的因素如患者精神因素，患者過度緊張導致血管痙攣，血管條件，逐漸適應．減少綜合反應。每隔30—60分鐘測量一次血壓，以密切觀察病情變化，如有惡心、嘔吐、頭暈或頭痛，抽筋，胸悶、胸痛、冒冷汗，皮膚癢、腹痛、背痛。及時告訴醫務人員，以盡快給予處理。

（三） 透析后:透析結束后須測血壓，如血壓正常，囑病人躺數分鐘、坐數分鐘后緩慢起床，，防止發生體位性低血壓。稱體重，透析后稱體重時穿的衣服必須和透析前一致，約定下次透析的時間。掌握松繃帶時間，如在路途中有滲血情況，應立即按壓穿刺點，以不出血且可以摸到血管震顫為宜。透析后當天不能洗澡，24小時后方可撕去創可貼，也可以在內瘺周圍涂抹一些軟化血管和疤痕的藥如喜遼妥等。

五、血液透析常見并發癥

1、肌肉痙攣：透析中或透析后數小時內發生局部肌肉強直性收縮(抽筋)，疼痛劇烈，一般多出現在下肢，腹部、前胸也可發生。常規透析的病人肌肉強直多在透析的后半部分時間出現，可同時或隨后伴有血壓下降。主要原因是脫水速度過快或過多造成血管內循環血量減少，導致肌肉內脫水所致。另外當脫水過多或過快時，為了維持血壓、保證重要臟器的供血，四肢的血管出現代償性收縮而導致肢體缺血也是肌肉痙攣的原因。剛開始進行血液透析的新病人在誘導透析階段也容易發生肌肉痙攣，主要原因是血液中的肌酐、尿素氮等迅速被透析清除，血漿的滲透壓下降，血管內的水分向間質、細胞內轉移，使血管內循環的血量不足，同時水分轉移到細胞、間質使其發生水腫壓迫血管，流人肌肉的血液進一步減少。另外尿毒癥的神經損害、左旋肉毒堿不足、癲癇發作、血液的電解質異常、顱內病變也可引起肌肉強直性收縮，應予注意由醫生分析處理。需要指出的是，缺鈣并不是透析中抽筋的常見原因。

2、低血壓：常規血液透析中最多見的并發癥是低血壓，主要原因是脫水過多或速度過快引起的血容量下降，部分患者同時有血管順應性差。透析脫水首先是除去血管內的水，血管外組織和間隙的水不斷進入補，充血管內的水分使血壓穩定。發生低血壓后心、腦等重奏臟器供血嚴重不足，應盡量避免，發生后要迅速糾正。預防透析脫水過多過快可避免大多數透析中低血壓的發生。對心血管功能代償不足、血管順應性差的病人、經常性低血壓的患者，選擇對血漿滲透壓影響較小的血液濾過；血液透析濾過等更為合適。

3、高血壓：多出現在透析的中、晚期，確切原因尚不完全清楚，一般認為與透析引起的血中腎素活性增高、小分子尿毒癥物質清除所致失衡綜合征等因素有關。此種高血壓多無明顯癥狀，重者可有頭痛、惡心嘔吐等，一般不能自行緩解，對藥物治療的反應較差，多在透析結束后才能緩解。當血壓難以控制、癥狀嚴重時可靜脈用硝普鈉，治療無顯效時應停止透析。

4、失衡綜合癥：主要原因是血液透析使尿毒癥病人血液中尿素氮等小分子物質被很快清除，血漿中的滲透壓降低，而此時血管外組織、細胞內的尿素氮等尚未清除，滲透壓高于血漿，水分從血漿向組織、細胞內轉移所引起。在中樞神經系統可造成腦水腫、顱內壓上升引起頭痛、惡心嘔吐、血壓上升、意識障礙、痙攣等。滲透壓的變化可使一些病人的眼壓升高，表現為眼球脹痛、眼眶及前額部頭痛。還有的患者出現腹痛。水分向血管外轉移還可導致血壓下降、心律失常、無力等，一般在透析停止后一天內消失。

5、心包炎和心包積液：透析過程中出現心包炎和心包積液，患者會出現胸悶，憋氣，不能平臥，稍有活動即咳嗽氣喘，轉動不能，食不進，夜不寐，甚則嘔吐不止.

6、貧血：長期血透病人，幾乎都伴有不同程度的貧血，且逐漸加重，臨床表現為心悸氣短，呼吸困難，全身酸痛，步履艱難，面色晦黯，口唇蒼白。

7、營養不良：（1）透析前患者已存在營養不良；（2）透析不充分，透析后患者胃腸道癥狀未能消除，營養狀況無法改善，營養物質攝入不足；（3）透析丟失營養。血液透析每次丟失氨基酸及肽類10～30克，同時伴有各種水溶性維生素及微量元素的丟失；（4）尿毒癥的并發癥及透析的不良反應導致患者惡心嘔吐、食欲減退。

六、干體重的概念

血液透析患者的干體重就是指身體無多余水分潴留，同時又不缺水時的體重，是血透治療結束時希望達到的理想體重。掌握干體重的目的在于便利醫護人員在透析時掌握超濾水液的量，以免脫水過度或脫水不足。透析患者在進入透析室后，進行透析治療之前，在自身條件允許的情況下必須稱體重，強化干體重知識，患者每次透析前后精準稱量增減衣服重量，實際是多少就是多少，最好事先在家中稱好。且及時報告醫務人員，以便準確計算超濾量。

七、透析期間如何控制體重增長

透析患者在家中應經常測量體重，并自我控制水分的攝入。兩次透析之間體重最好不超過干體重的5％：

附：允許體重增加上限參考值：如每周透析1次 0．5公斤／每天；每周透析2次 1．0公斤／每天；每周透析3次　 1．5公斤／每天。年紀大的人心臟功能下降，體重增加量要更低些（65歲以上老年人約為干體重的2.5％）。透析間期體重應均勻增加，如干體重60公斤，兩次透析間允許增加體重（60x5％）3公斤，每周透析3次，則每天增加1.5公斤為宜。這就要求控制水分攝取，不要吃太咸的食物，否則口干會一直想喝水，可以吃冰塊或者嚼口香糖增加唾液分泌的方法減少飲水量，平時吃的稀飯、面條，含有很多水也要嚴加控制。透析間期體重增加明顯，可并發水腫、高血壓、心衰、心包積液等如發現胸悶、憋氣、咳嗽、咳血痰、夜間睡眠不能平臥須立即進行血透。

八、血液透析患者的飲食原則

血液透析的基本原理飲食療法是血透病人提高存活率的關鍵，要嚴格按飲食療法的要求進行進食。告知病人增強營養和提高機體抵抗力，要多食優質蛋白，經常調換口味，注意食物的色、香、味，促進食欲，注意補充維生素，以滿足機體修復的需要，限制鈉、鉀和磷的攝人。在長期維持性血液透析過程中,可丟失許多營養物質,特別是蛋白質的丟失,同時伴有無機鹽和微量元素的丟失,很容易造成電解質的紊亂;另外由于體內毒素作用引起長期食欲不振、惡心嘔吐、營養攝入不足等諸多因素,極易發生營養不良,因此要及時補充營養,進食優質蛋白質,富含維生素、鈣及足夠熱量的飲食。蛋白質攝入量1.2克/(公斤·日),每周透析3次者蛋白質可增至1.5克/(公斤·日),其中優質蛋白占50%~70%,多食瘦肉、蛋、牛奶、魚等?？偀崃?5 千卡/(公斤·日),控制水、鈉攝入量,使得兩次透析期間體重不超過1.6±0.4公斤。忌高鉀、高磷食物,如桔子、香蕉、葡萄、白菜、蘿卜、堅果類食物等。減少食物中含磷的方法有兩種：適用低蛋白食物和對食物進行焯水加工，有報道說，經過這種方法處理過的食物中的磷的含量可以減少約50%，同時應避免食用含磷高的食物如蛋黃、豬肝、各種豆類、花生、開心果、杏仁、瓜子、奶粉、乳酪、巧克力等，碳酸鈣等磷結合劑，在飲食中適量服用，與飲食相結合，如碳酸鈣粉可加在素湯中混合用。經常調換口味,注意食物的色、香、味,促進食欲,避免進食過甜或油膩食物,培養患者良的生活習慣

九、用藥指導

血透患者需長期使用某些藥物，如鐵劑、促紅細胞生成素等以提高生活質量，在用藥時，必須根據藥物的代謝和排泄途徑，腎功能的具體情況及透析對清除藥物的能力來調節藥物劑量，應注意遵從醫囑，積極配合。應用促紅細胞生成素最常見的副作用是高血壓。當血紅蛋白升高到110～120克/L時，周圍血管阻力升高。隨著貧血的糾正，血液黏滯度增高是引起血壓更高的另一個因素。因此，應督促患者嚴格按醫囑應用降壓藥，使血壓控制在正常范圍。

補充鐵劑： 血清鐵<100μ克/L是補鐵的標準，特別是用促紅細胞生成素治療者更有必要。常用的有蔗糖鐵、硫酸亞鐵、右旋糖酐鐵等，還應選擇含鐵豐富的食物，如蛋類、瘦肉、豆類、木耳等。若口服補鐵時，同時服用維生素C，以增加胃腸道對鐵的吸收。慎用腎臟毒性藥物,盡量不用或少用以保護殘余腎功能。服藥過程中出現不良狀況,及時通知醫生處理。

促紅素的臨床使用：

1、使用時機：無論透析還是非透析的慢性腎臟病患者，若間隔2周或者以上連續兩次血紅蛋白檢測值均低于11g/dl,并除外鐵缺乏等其他貧血原因，應開始實施促紅素治療。

2、使用途徑：促紅素治療腎性貧血，靜脈給藥和皮下給藥同樣有效，但皮下直射的藥效動力學表現優于靜脈注射，并可以延長有效藥物濃度在體內的維持時間，節省醫療費用。皮下注射較靜脈注射疼痛感增加。

1）對非血液透析的患者，推薦首先選擇皮下給藥。

2）對血液透析的患者，靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；而皮下給藥可以減少用藥次數和劑量，節省費用。

3）對于促紅素誘導治療期的患者，建議皮下給藥以減少不良反應的發生。

3、使用劑量（1）初始劑量：皮下給藥劑量：100~120IU/（kg·w），每周2~3次。靜脈給藥劑120~150IU/（kg·w），每周3次。

初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度和導致貧血的原因，對于Hb<79/dl的患者，適當增加初始劑量。

對于非透析患者或殘存腎功能較好的透析患者，可適當減少初始劑量。

對于血壓偏高、伴有嚴重心血管事件、糖尿病的患者，應盡可能從小劑量開始使用促紅素。

（2）劑量調整：促紅素治療期間應定期檢測Hb水平：誘導治療階段應每2~4周檢測一次Hb水平：維持治療階段應每1~2月檢測一次Hb水平。

4、不良反應

接受促紅素治療血液透析小部分患者，可能發生血管通路阻塞。因此，促紅素治療期間，血液透析患者需要監測血管通路狀況。發生機制可能與促紅素治療改善血小板功能有關，但沒有Hb濃度與血栓形成風險之間相關性的證據。

應用促紅素治療時，部分患者偶有頭痛、感冒樣癥狀、癲癇、肝功能異常及高血鉀等發生，偶有過敏、休克、高血壓腦病、腦出血及心肌梗死、腦梗死、肺栓塞等。

十、休息與運動指導

運動療法是患者一項重要的康復措施，它是一種系統的、有計劃的治療方法，目的在于改善患者軀體功能和心理狀態。運動形式有全身有氧運動、器械輔助肌力練習、呼吸調整練習等，長期血透患者通過正規治療外，加強運動鍛煉，可以提高自身機體素質，改善疲乏無力狀態，最終達到回歸社會，能夠勝任日常工作的目的，同時還可增加肌力，改善心功能，運動應該遵循循序漸進的原則，避免體力消耗過大，運動前后要注意測量血壓、脈搏；如運動過程中有不適癥狀，應該立即停止運動。正確處理日常生活自理、工作和運動之間的關系，并堅持長期運動鍛煉。年齡在50歲以下的患者，建議其采取步行、游泳、騎自行車等運動，50歲以上的患者，建議其采取練柔性的氣功、打太極拳及普通散步法。應告知這些患者和家屬，運動的頻度和強度要求每周至少3次運動，0.5小時／次以上，連續運動最好不要超過1小時。

十一、常用透析方式

血液灌流

血液灌流（HP）：原理是血液借助體外循環，引入裝有固態吸附劑的容器中，以吸附清除血液中某些外源性或內源性的毒物，從而達到血液凈化和治療目的。影響這種療法的核心部分就是吸附材料，最常用的吸附材料是活性炭和樹脂。

主要用途：解除藥物和毒物中毒是HP在臨床上的主要用途.對一些深昏迷而又無特效解毒劑的中毒患者一般內科治療難以奏效，血透僅適用于清除水溶性，不與蛋白或血漿其他成分結合的毒物或藥物。對相當大部分毒物和藥物來說，HP的清除效果最好，尤其是以鎮靜、安眠藥類中毒引起的昏迷，應首選HP 治療。對分子量較大，脂溶性較高，在體內易與蛋白結合藥物和毒物的清除，亦以HP 療效為佳。

指征:在已知灌流器對引起中毒的藥物或毒物有吸附作用的前提下，只要具備以下指征之一，應立即行HP：1.嚴重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、心衰、呼吸衰竭者；深度或中度昏迷；#藥物或毒物的濃度已達致死量者，或雖未達到，但估計毒物會被繼續吸收者；中毒后雖未出現嚴重癥狀，但該毒物后期才出現生命危險者；

2.患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙者；

3.出現急性腎衰者，此時宜并用血液透析治療；

4.攝取未知成分和數量的藥物和毒物，出現深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或藥物進入人體后主要分布于脂肪組織，易引起二次中毒，應密切觀察病情，必要時可連續灌流治療. 2——3 次。

血液濾過

血濾與血透主要區別在于：血透是依賴半透膜兩側的溶質濃度差所產生的彌散作用進行溶質清除，其清除效能很差。正常人腎小球對不同分子量的物質如肌酐的清除率幾乎都一樣。血液濾過模仿正常腎小球清除溶質原理，以對流的方式濾過血液中的水分和溶質，其清除率與分子量大小無關，對肌酐的清除率均為100～120ml/min。故血濾在清除中分子物質方面優于血透，與正常人腎小球相似。

在下列情況血濾優于血透。

　?。ㄒ唬└哐萘克滦牧λソ咴谘笗r往往會加重心衰，被列為血透禁忌證，而血濾則可以治療心衰。因為①血濾能迅速清除過多水分，減輕了心臟的前負荷；②不需使用醋酸鹽透析液，因而避免了由此而引起的血管擴張和抑制心肌收縮力；③血濾脫水過程中，雖然血容量減少，但外周血管阻力卻升高，因此心搏出量下降，減輕了心臟負荷；④血濾時血漿中溶質濃度變動小，血漿滲透壓基本不變，清除大量水分后，血漿蛋白濃度相對升高，有利于周圍組織水分進入血管內，從而減輕水腫。

　?。ǘ╊B固性高血壓血透治療的病人發生頑固性高血壓可達50%（高腎素型），而血濾治療時，可降至1%，有的可停用降壓藥。血壓下降原因除有效清除過量水、鈉外，可能還有其他原因。有人曾反覆測定血漿和濾液中血管緊張素Ⅱ，發現兩者的濃度相近，表明血濾能清除血漿中的某些加壓物質。另一方面血濾時，心血管系統及細胞外液容量均比較穩定，明顯減少了對腎素-血管緊張素系統的刺激。

（三）低血壓和嚴重水、鈉潴留接受血濾治療的病人，其心血管穩定性明顯優于血透，血透治療期間低血壓發生率達25%～50%，但在血濾治療時低血壓發生率可降至5%。

（四）尿毒癥心包炎在持續血透病人，尿毒癥心包炎發病率達20%～25%，原因未明，改作血濾后，發現心包炎治療時間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除“中分子”毒性物質較好之故。

　?。ㄎ澹┘毙阅I功能衰竭持續或間歇的血濾是急性腎衰的有效措施。CAVH對心血管功能不穩定、多臟器功能衰竭、病情危重的老年患者有獨特的優點。

（六）肝昏迷許多學者認為血濾對肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換和血液灌流差

十三、血管通路的維護

◎自體動靜脈瘺管、中心靜脈導管、長期中心靜脈導管

◎自體動靜脈瘺管

將一條動脈血管與一條靜脈血管以開刀方式接合，如此動脈血不斷沖向靜脈以達每分鐘200－350㏄的流速來供應血液透析需要。

手術后初期護理

1、手術后每日觀察傷口有無出血、發炎感染征象，傷口包扎不可過緊，以防壓迫影響血流，可以枕頭抬高減輕腫脹。

2、手術后二至三天無出血可開始做握球運動或照射非熱康譜加速成熟。

3、每日檢查瘺管是否有無靜脈震顫音（沙沙聲），若無則表示可能阻塞。

日常生活如何照顧動靜脈瘺管

1、動靜脈瘺管之手禁作一切治療，如：打針、量血壓、抽血。

2、動靜脈瘺管之手不能當枕頭及禁配飾物，以免壓迫動靜脈瘺管造成阻塞。

3、每日觀察動靜脈瘺管是否出現紅、腫、熱、痛等感染征象。

4、血液透析結束后穿刺針拔掉，穿刺處用手加壓約10-15分，力量適中、不宜過重，注意有無出血或血腫情形。

5、透析后若有血腫現象，第一天先冰敷以達止血、止痛，第二天再熱敷或照射非熱康譜以促進血液循環、消腫作用。

6、每天觸摸注意動靜脈瘺管是否有沙沙聲，若無表示阻塞應盡快就醫。

7、平日可以護腕保護動靜脈瘺管，避免割傷瘺管引起大出血。

8、控制好血壓，避免血壓過高或過低影響血流。

9、平日保持瘺管的清潔，上針前請先用肥皂清洗瘺管處。

★握球運動

1、手握軟式網球，用力握球持續數秒（約五秒）之后手放松；握球＆放松反覆動作數次，約15分鐘，每天數次。

2、年老、虛弱、手臂無力者，可協助在上臂加壓使血管擴張，或漸歇性使用止血帶扎緊上臂，加速靜脈動脈化。

★熱敷原則

1、透析當日勿碰濕傷口，24小時后再熱敷，以免針口出血或發炎。若有滲血或血腫需加壓或冰敷。

2、敷時以塑料袋包裹熱毛巾使用。

3、熱敷時注意水溫勿太燙，以防燙傷，溫度在不超40度為原則。

4、熱敷面積應限于瘺管處及血管延伸走向部位，避免整只肢體浸泡在熱水中。

5、使用熱電毯需謹慎控制溫度避免燙傷。

6、有條件的可照射非熱康譜用于日常護理。

◎臨時中心靜脈導管

腎衰竭患者在未接受動靜脈瘺管手術前，由頸部或鼠蹊部放置一暫時性導管以作為血液透析之用。

1、每一至二天傷口換藥，并維持傷口清潔干燥 。

2、每天觀察傷口有無分泌物，紅、腫、熱、痛等感染征象。

3、每次透析結束護理人員會為您將導管以生理食鹽水沖注，并以肝素留置以防導管阻塞，下次透析前再將肝素抽出。

4、保持導管順暢，避免造成管子折到或拉扯管子。

5、請隨時注意導管夾子是否夾緊。

6、若發現傷口出血先局部加壓，若仍無法止血請盡速就醫。

◎長期中心靜脈導管

乃是一種具有不透明放射線硅膠材質的導管，柔軟性又有環扣可在皮下隧道固定以防止細菌異物侵入。對于血管條件甚差者可作為中長期使用的導管。

★日常生活注意事項：

1、雙回路導管當日手術后立即可使用。

2、保持傷口清潔干燥，傷口并以無菌紗布覆蓋。

3、洗澡時傷口及導管勿打濕，周圍皮膚請用擦拭方式。

4、保持導管順暢，衣著寬松，避免導管折到或太緊拉扯管子。

5、不要將夾子夾在雙回路管上，僅能夾在延伸彎曲部位。

6、請隨時注意導管夾子是否夾緊。

7、注意導管進入皮膚傷口處是否有紅、腫、熱、痛或分泌物等感染征象及發燒現象。

十四、各種常用的實驗室檢查及臨床意義